Igor Rudan: Analiza pristupa Švedske borbi s pandemijom COVID-19

O pristupu Švedske u medijima ćete nastaviti čitati vrlo različita mišljenja. Ovdje ću prikazati epidemiološki aspekt, ne ulazeći pritom u srednjoročne i dugoročne posljedice švedske strategije na sve druge sfere društva te države, koje će znanost tek vremenom moći procijeniti. No, i za razumijevanje epidemiološke slike najprije treba razumjeti tamošnji kontekst podjele vlasti, uloga i odgovornosti u društvu, kao i epidemiološki kontekst.

U Švedskoj, politika je prilično uhodana i birokratska djelatnost. Kada nastupi situacija u kojoj je potrebno uključivanje znanstvenika, politika se načelno ne miješa. Pitanja koja trebaju riješiti stručnjaci prepuštaju se državnim agencijama. Tako je premijer Stefan Löfven prepustio problem pandemije COVID-19 državnom epidemiologu Andersu Tegnellu iz švedskog Nacionalnog instituta za javno zdravstvo. Kao rijetko gdje drugdje u svijetu, izrada plana obrane bila je u rukama samo jednog čovjeka.

Tegnell je pristupio krizi namećući osobna uvjerenja. Međutim, ona bi se katkad pokazala pogrešnima. Najprije je procijenio da se virus neće proširiti iz Kine i doći do Švedske. Zatim je vjerovao da će biti dovoljno pratiti pojedinačne slučajeve ulaska zaraženih. Bio je uvjeren da će ih zbrinuti "prvom linijom obrane". Nije smatrao da bi virus mogao dovesti do brzog slobodnog širenja epidemije. Kada se već znalo za probleme u Italiji, tisuće švedskih obitelji koje su se vratile s talijanskih skijališta krajem veljače uvjerio je da krenu odmah na posao. Također, preporučio je i da djecu pošalju u škole, umjesto da te obitelji smjesti u dvotjednu karantenu. Tražio je to od njih čak i kada bi jedan član obitelji pokazivao znakove bolesti, ne testirajući ih. Švedska je skijališta ostavio otvorenima. 

U očima drugih epidemiologa u svijetu, to su bile neopreznosti koje doista ne bi trebalo činiti tijekom epidemije. No, to je bio tek početak. Zatim je Tegnell počeo govoriti o postizanju "kolektivne imunosti zaražavanjem". Mnogim epidemiolozima u svijetu to je tada zvučalo doista neobično. No, medijima je to vjerojatno zvučalo "normalnije" jer to nije činio samo on. Naime, o sličnom su planu ozbiljno govorili i Britanci, Nizozemci, pa i Nijemci. Britanci su barem imali "izgovor".

Htjeli su karantenu, koju su smatrali neminovnom, odgoditi za jesen 2020. kako bi izbjegli preopterećenje svog zdravstvenog sustava tijekom hladnih mjeseci. Mislili su da će zarazu moći usporavati drugim mjerama tijekom čak šest ili više mjeseci. Epidemiolozi su se, međutim, čudili svemu što se zbiva. Naime, iako se, načelno, cijeli koncept "kolektivne imunosti" može doseći i postupnim zaražavanjem, on se u javno-zdravstvenoj praksi koristi prije svega radi planiranja prevencije zaraze cijepljenjem.

Ako se svi moraju zaraziti da bi se dosegao taj prag, onda to nije sprječavanje zaraze, već masovna zaraza, kao da zdravstveni sustav i ne postoji. Smisao ideje "kolektivne imunosti", barem onaj javno-zdravstveni, očito je sasvim promicao mnogima tih dana, kao i mnoge druge stvari. Zaštititi ljude od zaraze tako da ih sve zarazimo, uz prihvaćanje nepredvidivog broja žrtava, sve dok zaraza samu sebe ne samoograniči, doista nije ono zbog čega imamo javno zdravstvo. 

Uz to, razina postignute zaraženosti potrebna za "kolektivnu imunost" ovisi o parametru R0 novog koronavirusa. On se tada nije mogao znati s dovoljnom sigurnošću. Zato je svako razmišljanje o "procjepljivanju", bez jasnije određene vrijednosti R0, zapravo bilo zaražavanje stanovništva naslijepo. Nije se znalo ni gdje je cilj, a niti koliko bi žrtava pritom moglo biti.

Zbog toga su tek iznimno rijetke države u svijetu uopće spominjale "kolektivnu imunost". Velika većina zemalja odlučila je što brže smanjiti R0 ispod 1,0 kako bi usporili širenje virusa. Time su zaštitile ljudske živote, kupile vrijeme, naučile koje su im mjere dovoljne za suzbijanje epidemije, te razvijale daljnje planove u hodu.

Ta je strategija postala poznata kao "čekić i ples". Temelji se na spašavanju što većeg broja ljudskih života, uz brzo učenje o svojstvima virusa, kao i povlačenje poteza temeljem najkvalitetnijih raspoloživih informacija. Iduća stvar koju treba razumjeti o Šveđanima jest da, prema podacima World Values Surveya, oni iskazuju jedinstvenu kombinaciju povjerenja u javne institucije i ekstremni individualizam. To je važno zapamtiti, jer značajno određuje njihov epidemiološki kontekst. 

Kao posljedica svog sustava vrijednosti, Šveđani imaju iznimno visok udio kućanstava u kojima živi samo jedna osoba, čak oko 40%. Uz pridodanu, već postojeću kulturološku distancu među ljudima, to je značilo da je velik dio Švedskog naroda već bio u određenoj vrsti karantene. Vlada ih je dodatno pozvala na oprez i sugerirala održavanje udaljenosti. Stanovništvo Švedske ima i jednu od najviših razina osobne higijene u svijetu. Dakle, u Švedskoj se virusu nije bilo lako širiti. U drugim zemljama EU, većina slučajeva širenja virusa događala se u zatvorenim prostorima i unutar obitelji.

Tu je Švedska bila u velikoj prednosti. Nadalje, Švedska je poznata i po svojim programima useljavanja visokoobrazovanog kadra iz svih zemalja svijeta, kako bi uravnotežila svoje tržište radne snage. Zbog toga danas čak četvrtinu stanovništva Švedske čine relativno mladi useljenici, koji najčešće žive u velikim gradovima. Oni su tamo postali neka vrsta "tampon-zone" za virus, jer među njima ni brzo širenje zaraze nije dovodilo do značajnijeg broja umrlih. Zbog te tri okolnosti - kulture distanciranosti, velikog broja samaca u kućanstvima i velikog udjela mladih i zdravih ljudi u gradovima - Švedska je imala znatno povoljniji epidemiološki kontekst, posebno u odnosu na države južne Europe.

Međutim, čak i da je zahvaljujući tome mogao unaprijed računati na znatno sporije širenje virusa u Švedskoj, Tegnell nije nikako mogao znati koju to razinu "procijepljenosti" treba postići. Kada je R0 oko 2-3, tada je dovoljno "procijepiti" oko 60% ljudi. Ali, ako je R0 oko 5-6, a mogao je biti, tada bi trebalo "procijepiti" i do 80% i više ljudi. 

Pritom, za takvo planiranje bilo bi svakako odgovorno znati i kolika je stopa umiranja među svim zaraženima (IFR). Tada su epidemiolozi diljem svijeta naslućivali da bi mogla biti oko 1% ili manja. No, procjene su temeljili na razumijevanju epidemija i ponašanja sličnih virusa. Međutim, za novi virus nisu nikako mogli znati koliki je doista nazivnik za izračun stope IFR, jer još nismo imali testove za određivanje protutijela u krvi, koji bi nam ga otkrili.

Tadašnja zbivanja u Italiji sugerirala su da bi IFR možda mogao biti i 2%, 3%, ili čak i veći, sve dok znatno kasnije nisu objavljeni i službeni podaci prema dobi i spolu stanovnika. Zato je svako razmišljanje o "kolektivnom zaražavanju", a bez veće sigurnosti u parametre R0 i IFR bilo prilično kockanje sa životima svog stanovništva. Sve veći broj odgovornijih znanstvenika počeo je negodovati i vršiti pritisak na Vladu Švedske, pa se premijer Stefan Löfven napokon aktivno uključio u zbivanja. Od 29. ožujka zabranio je javna okupljanja više od 50 ljudi, čime je smanjio prethodnu Tegnellovu preporuku od 500 osoba.

Uvedene su i jasne preporuke osobama iznad 70 godina da ne izlaze iz domova ako to mogu izbjeći. Svi koji to mogu pozvani su da rade od kuće, izbjegavaju sva putovanja koja nisu nužna, te nastoje biti izvan kuća samo kada nisu gužve. 

Štoviše, premijer Löfven je naznačio je i sankcije radi nepridržavanja tih mjera. Zatim je, od 1. travnja, zabranio stanovništvu posjete domovima umirovljenika, nakon što je postalo jasno da je virus prodro već u polovicu tih domova u Stockholmu.

Društvenim mrežama počela su se širiti i upozorenja da starije od 80 godina neće niti stavljati na respiratore u bolnicama, iako nije sasvim jasno radi li se o provjerenoj informaciji. No, i takva je informacija morala pridonijeti većem pridržavanju mjera. Prema tome, od samog kraja ožujka Švedska je također praktično u karanteni. Velik dio stanovništva od tada živi na način koji je sasvim otežao širenje virusu.

U skladu s time je i opaženo usporavanje broja novozaraženih, koje je nešto sporije od onoga u drugim zemljama, ali ipak prisutno. Koliko je zabrinutosti bilo u samoj Švedskoj zbog Tegnellovih odluka svjedoči izdanje vodećeg švedskog dnevnog lista Dagens Nyheter od 14. travnja. U njemu je čak dvadeset i dvoje najuglednijih švedskih profesora zaraznih bolesti i epidemiologije objavilo zajedničko pismo u kojem su zatražili da se Tegnell povuče i da ostavku, a Vlada preuzme inicijativu i upravljanje krizom. Razumije se, kao posljedica te kontroverze u medijima brojni građani - a posebno oni stariji - povukli su se u kuće i dodatno učvrstili karantensku prirodu "Švedskog modela".

Treba razumjeti da se, nakon svih tih zbivanja, u Švedskoj zapravo više i ne događa ništa toliko različito od onoga drugim zemljama, pa zato treba očekivati i slične ishode. To je javno priznao i sam Tegnell, rekavši kako se i oni oslanjaju na fizičko razmicanje, samo u nešto manje rigoroznoj varijanti. Međutim, mediji brojnih zemalja, kao i pojedinci unutar raznih međunarodnih organizacija, nastavit će iz različitih razloga i motiva pisati o "Švedskom modelu".

Vide u tome dobre alternativne priče - "sami protiv svih", ili "nikakve mjere nisu potrebne". Ali to je još samo jedna u nepreglednom nizu nedovoljno točnih informacija kojom ova kriza obiluje. Srećom, razumna su rješenja prevladala na kraju svuda, pa i u samoj Švedskoj. 

Da bi neugodnost za Tegnella i njegove sljedbenike bila i veća, potrudila se 22. travnja švedska Agencija za javno zdravstvo. Naime, njegov je pristup mogla donekle iskupiti demonstracija da je ipak uspio u naumu "procjepljivanja" vrlo velikog broja ljudi u Švedskoj virusom.

Na stranu to, što nitko nije mogao znati je li ta imunost trajna, ni hoće li štititi ljude i od sojeva virusa stvorenih mutacijama. Ali, agencija je iznijela procjenu kako će već oko trećine stanovnika Stockholma biti zaraženo novim koronavirusom do 1. svibnja. Nakon manje od 24 sata, agencija je dramatično povukla već objavljeni izvještaj, zbog pogreške u izračunu. Što konkretno znamo o rezultatima Švedske do danas? Usporedimo li broj umrlih u Švedskoj s drugim skandinavskim zemljama, na dan pisanja ovog teksta Švedska ima 2,462 umrlih, tj. 244 na milijun stanovnika.

Danska ima 443 umrlih, ili 76 na milijun stanovnika. Norveška ima 207 umrlih, ili 38 na milijun stanovnika, a Finska gotovo jednako, tj. 206 umrlih, ili 37 na milijun stanovnika. Možda možemo dodati i Island s 10 umrlih ili 29 na milijun stanovnika. Uz to, Švedska nadopunjuje podatke o umrlima unatrag dvadesetak dana, te na taj način javnosti prikazuje manji broj umrlih u stvarnom vremenu. Ključno je o "Švedskom modelu" shvatiti tek jedno: Tegnell se, za razliku od epidemiologa u drugim zemljama, nije vodio jednim od osnovnih pravila medicinske struke. To je da sve odluke smijemo donositi samo temeljem najboljih mogućih dokaza koje u nekom trenutku imamo. Izložio je Švedski narod nepoznatom virusu. Pritom se ponašao kao da o virusu zna više no što je o njemu doista mogao znati.

Sada ipak treba pričekati i vidjeti koliko je Tegnell ipak pomogao ekonomiji svojim mjerama. Ovdje se netko mogao zapitati koliko se uopće može spasiti ekonomija ako ona ovisi o izvozu, a sva strana tržišta izabrala su karantene i zatvorila granice? Ipak, treba priznati da se već sada pokazuje da je povjerenje potrošača u Švedskoj palo znatno manje no u drugim zemljama Europe. Stoga treba reći da su ovdje prikazane ocjene ograničene samo na epidemiološki dio znatno šire slike, te se radi o rezultatima s vrlo kratkoročnim utjecajem na zbivanja u državi.

Trebat će tijekom narednih mjeseci i godina uzeti u obzir i ogroman broj drugih parametara, te pratiti utjecaj ovih događanja u Švedskoj na srednjoročnu i dugoročnu sliku. Moglo bi se vremenom pokazati da neke od zemalja, koje su se činile kratkoročnim dobitnicama u prvoj fazi krize, vremenom ipak budu dugoročne gubitnice na brojnim drugim poljima. Da se to ne bi dogodilo i Hrvatskoj, potrebno je tijekom idućeg razdoblja pažnju sasvim usmjeriti na ekonomiju.

Ipak, u slučaju da se vremenom ne potvrdi uspjeh švedske ekonomije u odnosu na susjede, već ubrzo će se početi nametati zaključak da su za barem 2,000 preranih i vjerojatno nepotrebnih smrti Šveđana bile odgovorne neobične procjene njihova državnog epidemiologa. 

Uz to, imao je i veliku sreću što se broj stvarno zaraženih virusom, nakon izrade testova i prvih mjerenja seroprevalencije, pokazao desecima puta većim od broja potvrđeno zaraženih. Naime, ovo je nov i nepoznat virus, pa to nije moralo biti tako. Tada bi Tegnellov pristup doveo do još deset puta više smrti.

Možete sami izračunati koliki je to broj ljudi i zapitati se biste li vi željeli biti u toj poziciji. Dvije ili tri stvari ipak bi mogle pomoći dojmu koji je Tegnell ostavio na svoje kolege. Ako je doista uspio sačuvati Švedsku ekonomiju od posrtanja koje će zabilježiti zemlje u njenom okruženju, tada ćemo iz Švedske dobiti i prve podatke o odnosu između broja žrtava od COVID-19 kada se dopusti slobodnije kretanje ljudi te cijelog niza ekonomskih pokazatelja. To će biti vrlo korisne informacije.

Također, ako se u nekim dijelovima Švedske postigne zaraženost vrlo velikog postotka stanovništva i time ukaže drugima gdje je točno prag "kolektivne imunosti" za COVID-19, to bi također bilo vrlo korisno znati. I konačno, iduće faze ove krize mogle bi temeljem novih, kvalitetnih podataka i informacija dovesti do toga da se u narednim razdobljima doista prijeđe na mjere nalik onima za koje se Tegnell zalagao.

Međutim, tada treba dobro razumjeti da se, putem medicine utemeljene na dokazima, do takvog zaključka smjelo doći tek pribavljanjem kvalitetnih informacija, tj. testova seroprevalencije, te provođenjem većeg broja istraživanja koja su učinjena tijekom karantena. 

Na zbivanja u Švedskoj prije toga epidemiolozi će i dalje gledati kao na prilično opasno kockanje životima ljudi, u kojem je vjerojatno bez potrebe nastradao velik broj Šveđana, iako se do istog zaključka moglo doći na sigurniji i znanstveno utemeljen način.